Aanmeldformulier 'Wonen in Historie' 28 mei 2010


Heeft u een referentiecode?
Voer dan hieronder uw code in:


Ja, ik neem deel aan 'Wonen in Historie, dag voor erfgoedbewoners' voor slechts € 95,-.


Mijn gegevens zijn:
De met een * aangegeven velden moeten worden ingevuld.

Voorletter(s) * Straatnaam *
Tussenvoegsel(s) Huisnummer * / Toevoeging  
Achternaam * Postcode *
M / V * Man Vrouw Woonplaats *
  Telefoonnummer
E-mailadres *


Betaling:
Ik machtig Uitgeverij Merroos om het verschuldigde bedrag éénmalig van mijn rekening af te schrijven.
          Mijn bank- of girorekeningnummer is: *
Ik maak het verschuldigde bedrag à € 95,- uiterlijk 14 dagen voor aanvang van de dag over. Ik ontvang hiervoor
          een factuur met betalingsgegevens.

Ik ga akkoord met de voorwaarden.